tại Việt Nam

Báo cáo Hội thảo khoa học lần thứ nhất tại Việt Nam

Ngày 04-05 tháng 9 năm 2009

Giới thiệu

Hội thảo khoa học lần thứ nhất của Dự án Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh tại Việt Nam được tổ chức tại [...]]]> Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh

tại Việt Nam

Báo cáo Hội thảo khoa học lần thứ nhất tại Việt Nam

Ngày 04-05 tháng 9 năm 2009

Giới thiệu

Hội thảo khoa học lần thứ nhất của Dự án Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh tại Việt Nam được tổ chức tại Hà Nội từ ngày 04 – 05 tháng 9 năm 2009. Tham dự hội thảo có hơn 40 chuyên gia về các lĩnh vực điều trị lâm sàng, vi sinh học, dược sỹ, chống nhiếm khuẩn, dịch tễ học; chuyên gia về thú y, kinh tế y tế và các nhà hoạch định chính sách.

Mục tiêu của GARP-Việt Nam là nhằm xây dựng các bằng chứng khoa học cho chương trình hành động kháng kháng sinh tại Việt Nam và nhận biết tác động của các chính sách đối với việc làm giảm sự phát triển và lây lan tình trạng kháng thuốc.

Đơn vị Nghiên cứu lâm sàng của đại học Oxford (OUCRU) cùng  với Viện Các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia (NIITD)-cơ quan đầu ngành trong điều trị các bệnh nhiễm trùng và Tổ chức Các Nguồn Lực Cho Tương Lai của Mỹ (RFF) phối hợp tổ chức Hội thảo này dưới sự chỉ đạo của nhóm nghiên cứu GARP Việt Nam. TS. Nguyễn Văn Kính – Viện trưởng Viện Các bệnh Truyễn nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia (NIITD) giữ vai trò giám đốc Dự án.

GARP là một dự án mới của Tổ Chức Các Nguồn Lực Cho Tương Lai (RFF), được hỗ trợ bởi Quỹ Bill và Melinda Gates nhằm hướng tới giải quyết các thách thức của tình trạng kháng kháng sinh bằng cách xây dựng và đề xuất chính sách hành động tại 5 nước có thu nhập thấp và trung bình như: Trung Quốc, Ấn Độ, Kenya, Nam Mỹ và Việt Nam.

Mục tiêu của hội thảo nhằm đem lại cái nhìn tổng thể về mục tiêu của GARP- Việt Nam: chia sẻ thông tin, kinh nghiệm và xác định các bước tiếp theo cho GARP-Việt Nam. Cuối cùng, dự án sẽ đưa ra những chính sách có tác động mạnh và hữu dụng phù hợp với điều kiện thực tế tại Việt Nam.

Kháng kháng sinh

Qua các bài cáo cáo tại Hội thảo đã cho thấy nguy cơ phát triển và lan rộng của tình trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam thực sự đã ở mức báo động. Thông qua các điều tra của Bệnh viện Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh cung cấp cho thấy:

- Streptococcus pneumoniae: Năm 2008, 80% các chủng phân lập được từ máu và dịch não tuỷ là các chủng kháng penicillin.

- Salmonella typhi: 80% chủng kháng fluroquinolones. Sự phổ biến của các chủng S. typhi đa kháng  thuốc có giảm nhẹ cho đến năm 2006, nhưng gần đây có sự gia tăng trở lại.

- Các  chủng  vi khuẩn sinh beta-lactamases phổ rộng (ESBL): Năm 2008, khoảng 30% tất các chủng thuộc họ Enterobacteriaceae sinh ESBL.

- Các  chủng  vi khuẩn  kháng  gentamicin: Theo điều  tra tại cộng đồng một số tỉnh phía Nam Việt Nam, hơn 80% người  lành  mang các  chủng  vi khuẩn  đường ruột kháng  gentamicin.

Mặc dù với những con số báo động như trên về tình trạng kháng kháng sinh, nhưng những số liệu về sự bùng nổ của bệnh tật, con số tử vong cũng như thiệt hại do nguyên nhân này vẫn chưa được đánh giá một cách đầy đủ và chính xác. Gánh nặng của thực trạng kháng kháng sinh – bao gồm cả về người và của – cần được đưa ra để thuyết phục các nhà hoạch định chính sách về sự cần thiết của các chiến dịch hành động trên toàn quốc.

Giám sát kháng kháng sinh

Vấn đề kháng thuốc chưa được nhận thức đầy đủ ở các nước đang phát triển vì sự giám sát các vi khuẩn kháng thuốc vẫn còn hạn chế. Ở Việt Nam, Chương trình Phát triển Quốc tế Thuỵ Điển (SIDA) cùng với Bộ Y tế Việt Nam đã đồng phối hợp thực hiện Dự án Giám sát Kháng kháng sinh trong 10 năm, với tên gọi “Nghiên cứu thử nghiệm tính nhậy cảm kháng sinh (ASTS). Các bệnh viện thành viên tham gia dự án ASTS xây dựng và công bố các báo cáo hàng năm. Tuy nhiên tác động của những báo cáo này cũng như hiệu quả thực sự của dự án vẫn chưa được nhận biết rõ ràng. Thảo luận tại buổi hội thảo đã đề xuất cần có một sự đánh giá thoả đáng dự án này nhằm cung cấp các thông tin giá trị cũng như các bài học kinh nghiệm cho sự giám sát kế tiếp trong tương lai.

Mặc dù Bộ y tế nhận thức được tầm quan trọng của việc giám sát kháng kháng sinh, tuy nhiên đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có ngân sách hỗ trợ thường xuyên cho hoạt động này. GARP-Việt Nam có thể hỗ trợ trong việc xác định các yêu cầu cần thiết của một hệ thống giám sát hiệu quả bao gồm: vạch ra các mục tiêu rõ ràng, ước lượng sự thành công, yêu cầu những cải tiến về mặt năng lực và chất lượng của hệ thống các phòng thí nghiệm vi sinh hiện có, xây dựng thường qui chuẩn bằng tiếng Việt và thiết lập một hệ thống đảm bảo chất lượng. Bên cạnh đó thảo luận cũng đã đưa ra đề xuất về việc phối hợp hành động trong việc giám sát kháng kháng sinh trong lĩnh vực nông nghiệp-thuỷ sản-thú y.

Kháng sinh sử dụng trên người

Trong một nghiên cứu cộng đồng về việc tiêu thụ kháng sinh, các nhà nghiên cứu đã báo cáo rằng có tới 78% kháng sinh được mua tại các hiệu thuốc tư nhân mà không có đơn thuốc. Trong đó 67% người mua có tham khảo ý kiến dược sỹ và 11% trường hợp tự quyết định việc sử dụng kháng sinh; chỉ có 27% nhân viên hiệu thuốc có nhận thức đúng đắn về sử dụng kháng sinh và sự kháng thuốc. Mặc dù phần lớn các loại thuốc kháng sinh không kê đơn bị cấm bán khi không có đơn thuốc, thực trạng về việc bán thuốc không đơn đã chỉ ra rõ ràng đã có sự thất bại trong việc tuân thủ các qui định được đề ra. Tuy nhiên nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng hành vi này cũng có thể được cải thiện bằng cách cung cấp cho dược sỹ và bác sỹ lâm sàng các kiến thức trong việc kê đơn và sử dụng kháng sinh hợp lý.

Nguyên nhân của việc kê đơn kháng sinh không hợp lý cũng xảy ra ở nhiều nước khác: do sự mong muốn được kê đơn kháng sinh của bệnh nhân, do hạn chế về thời gian thăm khám, thiếu kiến thức và năng lực chẩn đoán, ngoài ra không thể không kể đến lợi ích kinh tế của người kê đơn. Đó sẽ là thách thức lớn cho việc xác định và áp dụngcác khuyến cáo nhằm cải thiện tình trạng kê đơn kháng sinh không hợp lý.

Kháng sinh sử dụng trong nông nghiệp-thuỷ sản

Trong nông nghiệp, bao gồm cả ngành thuỷ sản, một lĩnh vực đang ngày càng trở nên quan trọng ở Việt Nam. Việc sử dụng kháng sinh đã và đang trở nên rộng rãi cho mục đích kích thích tăng trưởng, phòng bệnh và điều trị nhiễm khuẩn. Trong số tất cả các sản phẩm dược phẩm được sử dụng cho động vật, có tới 70% là thuốc kháng sinh. Kể từ sau khi Việt Nam gia nhập Tổ chức Thương mại Thế giới, qui định về việc sử dụng kháng sinh trong nông nghiệp-thuỷ sản đã trở nên chặt chẽ hơn, trong đó một số kháng sinh đã bị cấm sử dụng. Tuy nhiên, việc giám sát dư lượng kháng sinh trong sản phẩm từ thịt và cá đã phát hiện một số vi phạm các qui định về thương mại liên quan đến việc sử dụng kháng sinh.

Chống nhiễm khuẩn

Kinh nghiệm từ Hà Lan và một số nước khác đã chứng minh giá trị của việc chống nghiễm khuẩn trong giảm thiểu sự lây lan của các mầm bệnh kháng thuốc. Ở Việt Nam, đã có sự quan tâm nhiều hơn cho công tác chống nhiễm khuẩn. Tuy nhiên thực trạng của công việc này thì vẫn còn ở khoảng cách rất xa so với yêu cầu. Việc chống nhiễm trùng một cách có hiệu quả gặp nhiều khó khăn khi  hệ thống chăm sóc y tế  bị quá tải hoặc điều kiện còn hạn chế. Tuy nhiên, báo cáo kinh nghiệm trong công tác chống nhiễm khuẩn tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy, với sự chỉ đạo đúng đắn và đầu tư hợp lý các nguồn lực cho hoạt động này sẽ đem lại nhiều thay đổi đáng kể.

Qui chế đăng ký và sử dụng kháng sinh tại Việt Nam

Tất cả các loại thuốc được sản xuất và lưu thông ở Việt Nam cho mục đích phòng bệnh và điều trị đều phải được đăng ký và cấp số đăng ký bởi Bộ Y tế. Số đăng ký có hiệu lực 5 năm kể từ ngày cấp, sau thời gian này phải làm thủ tục đăng ký lại hoặc đăng ký mới. Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành qui chế quản lý chất lượng đối với các nhà sản xuất và phân phối thuốc trong đó bao gồm cả thuốc kháng sinh. Theo báo cáo điều tra trên 37 tỉnh thành phố, chỉ có khoảng 5% các hiệu thuốc tư nhân và 1/3 hiệu thuốc bệnh viện đạt tiêu chuẩn thực hành nhà thuốc tốt (GPP). Cần đẩy mạnh hơn nữa việc triển khai GPP với đối tượng các Nhà thuốc Bệnh viện, chuỗi nhà thuốc của các doanh nghiệp và các loại hình kinh doanh cá thể. Nghiêm cấm bán lẻ thuốc kê đơn khi không có đơn. Ngoài ra, Bộ Y tế cũng đã ban hành một số các qui định khác liên quan đến hướng dẫn sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn và hiệu quả cho người cũng như trong nông nghiệp-thuỷ sản, tuy nhiên vẫn còn tồn tại tình trạng không chấp hành các qui định hiện hành.

Vai trò của các hiệp hội nghề nghiệp ở Việt Nam

Hệ thống Y tế tư nhân phát triển quá nhanh. Với tư cách hội viên trong tổ chức thương mại thế giới (WTO) và hiệp hội các quốc gia Đông Nam Á (ASEAN), yêu cầu Việt Nam về các vấn đề đăng ký hành nghề và chứng chỉ hành nghề, điều đó có nghĩa trong những năm tới, Việt Nam cần xây dựng Hệ thống Đào tạo y tế liên tục (CME) để duy trì hiệu lực của chứng chỉ hành nghề. Với việc cung cấp CME bị hạn chế như hiện nay, các hiệp hội nghề nghiệp có thể chính thức mở rộng vai trò của mình thông qua chỉ tiêu CME. Đây có thể là một cơ hội cho các hiệp hội tập trung hơn đến các vấn đề về bệnh truyền nhiễm, vi sinh học, và dược học nhằm chuyển tải các thông điệp về sử dụng kháng sinh và tình hình kháng thuốc cũng như sự cần thiết của CME. Hiện nay, một hạn chế nữa cần kể đến đó là vẫn chưa có Hội vi sinh y học ở Việt Nam.

Đề xuất hành động

Hội thảo đã thảo luận và đưa ra được một số đề xuất có giá trị. Trong đó phải kể đến:

• Sự cần thiết của vấn đề giám sát quốc gia về tình trạng kháng kháng sinh và việc sử dụng kháng sinh trên người cũng như trong nông nghiệp-thuỷ sản;
• Trau dồi trình độ và nhận thức của bác sỹ kê đơn, dược sỹ và những người bán thuốc;
• Biên soạn tài liệu hướng dẫn kê đơn  chính xác, toàn diện và cập nhật;
• Cải thiện chất lượng của các phòng thí nghiệm vi sinh và sự phục vụ  công tác giám sát;
• Thường qui chuẩn quốc gia cho các thử nghiệm kháng kháng sinh;
• Thiết lập các chính sách khuyến khích về tài chính ưu tiên cho việc kê đơn kháng sinh hợp lý;
• Vận động nhằm cải thiện nhận thức và thúc đẩy hành động giám sát tại địa phương cũng như trên toàn quốc gia.

Chiến lược hành động ngắn hạn được quyết định bởi nhóm  nghiên cứu quốc gia

Nhóm nghiên cứu quốc gia GARP-Việt Nam sẽ gặp và thảo luận tại một cuộc hội thảo lớn hơn tiếp theo. Nhóm sẽ trực tiếp chỉ đạo xây dựng khung cho dự án GARP-Việt Nam về các mục tiêu chi tiết ngắn hạn và trung hạn và các kế hoạch hành động cụ thể. Dưới đây là các khía cạnh chủ đạo:

1. Kế hoạch vận động sẽ được xây dựng nhằm kêu gọi sự quan tâm từ phía chính phủ. Trong đó mục tiêu trung hạn được đưa ra là nhằm thuyết phục chính phủ thiết lập một chương trình quốc gia đối phó với tình trạng kháng kháng sinh.
2. Phân tích thực trạng tại Việt Nam sẽ được xây dựng vào đầu dự án để xác định thực trạng cho các giải pháp chính sách và phương pháp cải thiện tình trạng kháng kháng sinh. Tài liệu sơ bộ sẽ được xây dựng dựa trên các báo cáo được trình bầy tại hội thảo và sẽ được biên soạn lại cùng với các thông tin thu thập được về mô hình sử dụng kháng sinh, mô hình kháng thuốc và hệ thống y tế tại Việt Nam.
3. Một nhóm nghiên cứu nhỏ sẽ được hình thành để thảo luận về các chủ đề sau: mô hình tiêu thụ kháng sinh và giám sát tình trạng kháng thuốc; đánh giá gánh nặng của kháng kháng sinh ở Việt Nam, vạch ra các biện pháp khuyến khích cho việc kê đơn thuốc hợp lý, các qui chế cho việc đăng ký và sử dụng thuốc kháng sinh.
4. Đánh giá kết quả và các bài học kinh nghiệm thu được từ Chương trình ASTS.
5. Số liệu về lượng kháng sinh được bán ra trên toàn quốc, lượng kháng sinh nhập khẩu, xuất khẩu, và sản xuất cho người cũng như trong nông nghiệp-thuỷ sản sẽ được thu thập và phân tích.
6. Tiêu chuẩn quốc tế về các thử nghiệm kháng thuốc sẽ được dịch sang tiếng Việt, điều chỉnh cho phù hợp với điều kiện nội tại và công bố rộng rãi trên mạng trực tuyến.

MEETING REPORT

Global Antibiotic Resistance Partnership-Vietnam Inaugural Meeting September 4–5, 2009, Hanoi, Vietnam

Introduction

The inaugural Global Antibiotic Resistance Partnership (GARP) workshop for Vietnam was held in Hanoi on September 4–5, 2009. More than 40 experts came together to inaugurate GARP-Vietnam, representing clinical care, microbiology, pharmacy, infection control, epidemiology, veterinary science, health economics, and health policy.  The objective [...]]]>

MEETING REPORT

Global Antibiotic Resistance Partnership-Vietnam
Inaugural Meeting
September 4–5, 2009, Hanoi, Vietnam

Introduction

The inaugural Global Antibiotic Resistance Partnership (GARP) workshop for Vietnam was held in Hanoi on September 4–5, 2009. More than 40 experts came together to inaugurate GARP-Vietnam, representing clinical care, microbiology, pharmacy, infection control, epidemiology, veterinary science, health economics, and health policy.  The objective of GARP-Vietnam is to develop the evidence base for action on antibiotic resistance in Vietnam and identify policies that will have the greatest impact in slowing the development and spread of resistance.

The Oxford University Clinical Research Unit and the National Institute of Infectious and Tropical Diseases (NIITD) are collaborating on the project with the U.S.-based nonprofit and nonpartisan research organization, Resources for the Future (RFF), with direction from the GARP-Vietnam National Working Group (NWG). Nguyen Van Kinh, Director of the NIITD, chairs the NWG. GARP is an initiative of RFF funded by the Bill & Melinda Gates Foundation and operates in five countries: China, Kenya, India, and South Africa, and Vietnam.

The aim of the inaugural meeting was to bring stakeholders together, review the goals of GARP-Vietnam, share information and experiences, and define the next steps for GARP-Vietnam. Ultimately, policies that can have major impact, attuned to conditions in Vietnam, will emerge.

Antibiotic Resistance

Antibiotic resistance is already widespread in Vietnam. Some examples from the Hospital for Tropical Diseases in Ho Chi Minh City presented at the meeting include:

•    Streptococcus pneumoniae: in 2008, 80 percent of blood culture and cerebrospinal fluid (CSF) isolates were penicillin resistant.
•    Salmonella typhi: 80 percent are resistant to fluoroquinolones. The prevalence of multidrug-resistant S. typhi declined steadily up to 2006, but has been increasing since.
•    Bacteria with extended spectrum beta-lactamases (ESBL): in 2008, about 30 percent of all Enterobacteriaceae produced ESBL.
•    More than 80 percent of healthy individuals in a south Vietnam community carried gentamicin-resistant bacteria in their gut.

Despite these snapshots, the morbidity, mortality, and financial costs of antibiotic resistance have not been quantified. Estimates of this burden—which represents the human and economic costs—are needed to persuade policymakers that resistance requires national action.

Antibiotic Resistance Surveillance

The problem of antimicrobial resistance has received relatively little attention in many developing countries and has remained hidden largely because of poor surveillance for resistant microbes. In Vietnam, the Swedish International Development Agency (SIDA) and the Ministry of Health supported a resistance surveillance project for 10 years, known as the Antimicrobial Sensitivity Testing Study (ASTS). Hospitals from all parts of Vietnam participated in ASTS, producing yearly reports. The impact of these reports, and the project as a whole, is not yet known. Discussion at the meeting suggested that a proper evaluation of this project could be instructive for future surveillance.

Though the MoH acknowledges the importance of surveillance for antibiotic resistance, no budget is currently allocated for this activity.  GARP-Vietnam may assist in defining the attributes of a good surveillance system: a clear statement of objectives, measures of success, requisite improvements in the capacity and quality of existing microbiology services, the development of Vietnamese language standard procedures, and the establishment of a quality assurance system. Discussion also suggested that a similar scheme to monitor antimicrobial resistance in animals be considered.

Antibiotic Use in Humans

Researchers involved with a community-based study reported that 78 percent of antibiotics were purchased in private pharmacies without presciptions. Of the participants, 67 percent consulted the pharmacist about which antibiotic to use and 11 percent decided themselves; yet only 27 percent of the pharmacy staff demonstrated correct knowledge of antibiotic use and resistance. The sale of antibiotics without a prescription is not allowed, so there is clearly a failure to enforce regulations. The study did, however, demonstrate that practices could be changed in the short term by training pharmacists and doctors in appropriate indications for antibiotic use.

The reasons for irrational antibiotic prescribing are the same as in other countries: perceived expectations of patients, time constraints, lack of knowledge, lack of diagnostic capability, and financial benefits for the prescriber. A major challenge is to identify and modify incentives for inappropriate prescribing.

Antibiotic Use in Animals

Agriculture, including aquaculture, is an increasingly important industry in Vietnam and one in which antibiotics are extensively used as growth promoters as well as for prophylaxis and treatment of infections. Of all pharmaceutical products used in the animal sector, 70 percent are antibiotics. Since Vietnam joined the World Trade Organization (WTO), regulation of antibiotic use in animals has increased and certain antibiotics have been banned. However, surveillance for antibiotic residues in meat and fish reveal frequent breaches of animal health and trade regulations regarding the use of antibiotics.

Infection Control

Experience from the Netherlands and elsewhere has demonstrated the value of infection control in reducing the spread of resistant pathogens. In Vietnam, increasing attention is being paid to infection control but the situation remains far from optimal. Effective infection control is difficult in over-crowded and poorly resourced health care settings. However, a presentation of the experiences of the Bach Mai hospital infection-control team was encouraging—with the right leadership and resourcing, change can occur.

Legal Framework for Antibiotic Registration and Use in Vietnam

All drugs produced and distributed in Vietnam for prevention, treatment, and health promotion must be registered. Registration lasts for five years, after which drugs must be reregistered. A recent (September 2009) statute lays out rules for ensuring quality in the manufacturing, distribution, and dispensing of drugs, including antibiotics. Only about 5% of private pharmacies and one-third of hospital pharmacies met Good Pharmacy Practice (GPP), as defined in the statute, according to a report on more than 9,000 facilities examined in 37 provinces and cities.  According to the law, the pharmacies that do not meet GPP standards will not be allowed to sell prescription drugs, including antibiotics, and will be restricted to sales of over-the-counter drugs only.  The MoH has issued several other regulations for antibiotics used for human and animal health, but in many cases  are not enforced.

Role of Professional Societies

Private-sector health care is growing rapidly. Vietnam’s membership in the WTO and Association of Southeast Asian Nations requires that Vietnam license health care workers, including a requirement for Continuing Medical Education (CME). The availability of CME courses is currently insufficient to meet the expected demand, opening opportunities for professional societies to offer CME courses.  Societies focusing on infectious diseases, microbiology, and pharmacy could use this avenue to deliver messages about antibiotic use and resistance. Currently, there exists no medical microbiology society in Vietnam.

Suggested Actions

The meeting was interactive and resulted in many useful suggestions, including:

•    the need for national surveillance of both antibiotic resistance and antibiotic use     in humans and animals;
•    improved knowledge and awareness of prescribers, pharmacists, and drug sellers;
•    comprehensive, authoritative, and up-to-date prescribing guidelines;
•    improved quality of microbiology laboratories and the services they deliver;
•    national standard operating procedures for resistance testing;
•    a rebalancing of financial incentives in favor of rational antibiotic prescribing;
•    professional advocacy to increase awareness and stimulate local and national action.

Short-Term Actions Decided upon by the National Working Group

Short-Term Actions Decided upon by the National Working Group

The Vietnam National Working Group met following the larger meeting. It will direct development of a road map for the GARP-Vietnam project that details short- and medium-term objectives and a timetabled action plan. The following are key aspects:

1.    An advocacy plan will be developed to get the required attention from the government. A potential medium-term aim is to persuade the Government to establish a national program to combat antimicrobial resistance.

2.    A country situation analysis will be developed early in the project, to set the context for policy solutions and opportunities for dealing with antibiotic resistance. The profile will build on the workshop presentations and will compile information on antibiotic usage patterns, antibiotic resistance patterns, and on the health system in Vietnam.

3.    Small working groups will be convened to discuss the following themes: developing a model for antibiotic consumption and resistance surveillance; measuring the burden of antibiotic resistance in Vietnam; mapping incentive structures for prescribing of antibiotics; and mapping the regulatory environment for antibiotic registration and use.

4.    An evaluation of the ASTS project will be commissioned.

5.    Data on national antibiotic sales, import, export, and production for humans and animals will be acquired and analyzed.

6.    International standards for resistance testing will be translated into Vietnamese,  adapted to the local situation, and made freely available online.

For more information on this initiative, please contact:

VIETNAM
Heiman Wertheim
GARP-Vietnam Country Coordinator
Oxford University Clinical Research Unit
National Institute of Infectious and Tropical Diseases
Email: heiman.wertheim@gmail.com

WASHINGTON, D.C.
Hellen Gelband
GARP Coordinator
Email: gelband@rff.org

Download a PDF of the meeting report in Vietnamese

Global Antibiotic Resistance Partnership (GARP)–India

Inaugural Meeting

August 25–26, 2009, New Delhi

The GARP-India Inaugural Meeting was held in New Delhi’s India Habitat Centre on August 25-26, 2009. It brought together about thirty experts in medicine, biology, and the social sciences to confer on the vexing problem of antibiotic resistance. [...]]]>

Global Antibiotic Resistance Partnership (GARP)–India

Inaugural Meeting

August 25–26, 2009, New Delhi

The GARP-India Inaugural Meeting was held in New Delhi’s India Habitat Centre on August 25-26, 2009. It brought together about thirty experts in medicine, biology, and the social sciences to confer on the vexing problem of antibiotic resistance. The meeting was led by Dr. N.K. Ganguly, Chairman of the GARP-India National Working Group. Professor Ganguly is the president of JIPMER (Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education & Research) in Puducherry, distinguished biotechnology professor and advisor at the Translational Health Science and Technology Institute of the National Institute of Immunology, and a former director general of the Indian Council of Medical Research.

GARP, funded by the Bill and Melinda Gates Foundation, is an initiative of the Center for Disease Dynamics, Economics & Policy at Resources for the Future in Washington, DC. The goal of GARP is to develop strategies to delay the spread of antibiotic resistance—including strategies to reduce the need for antibiotics— in five low- and middle-income countries (India, Kenya, South Africa, Vietnam, and China).

Several themes featured prominently in formal presentations and group discussions throughout the meeting:

• Resistance of common bacteria to widely used antibiotics is prevalent in India. In a recent World Health Organization (WHO) pilot study, antimicrobial resistance (AMR) was tracked for two years at large urban hospitals in New Delhi, Vellore, and Mumbai. AMR rates were high (at least 40 percent for most) for all major classes of these drugs, with particularly high rates and rapid increases for fluoroquinolones. Studies in other Indian hospitals have produced findings compatible with this surveillance data, though many represent small numbers of bacterial isolates, short study lengths and a limited population base.
• The general public lacks information on how and when to use antibiotics. In a study done by the Delhi Society for Promotion of Rational Use of Drugs (DSPRUD), only 26 percent of people in rural areas knew about antibiotics, and only 35 percent of consumers who were given a prescription for antibiotics reported that they took the full course.
• Current regulation and enforcement mechanisms do not prevent over-the-counter purchases of antibiotics. A DSPRUD study of pharmacies in Delhi found that one-third of people who bought antibiotics did so without a prescription, despite laws requiring one. These instances include both self-prescribing and pharmacist prescribing. Others report that antibiotics can be purchased at general shops without pharmacists or any other individuals trained in drug use. Compared to when antibiotics are purchased with a prescription, the duration of treatment appears to be shorter when they are purchased without one or on the advice of a pharmacist. The DSPRUD study found that the most common antibiotics purchased without a prescription were fluoroquinolones, while cephalosporins were the most common antibiotic purchased with a prescription. Additionally, the WHO study mentioned above found that private hospitals prescribe fluoroquinolones and expensive antibiotics more than public hospitals. These differences bear investigation for the appropriate use of antibiotics.
• Microbiology services to test for antibiotic resistant infections are suboptimal. Most hospitals are far from emulating the speed and accuracy of microbiology departments in elite hospitals. In some cases, public-private partnerships can help hospitals acquire timely data. However, microbiological testing and surveillance is improving in New Delhi as hospitals push to receive accreditation. As in other countries, antibiotic resistance testing that is widely used and relied upon for clinical decisionmaking may require what amounts to a culture change in hospitals.
• Infection control in hospitals varies but needs improvement in most. Some private hospitals have introduced infection control nurses who monitor the environment for general cleanliness, hand-washing, care related to catheters, isolation of infectious patients, and appropriate use of antibiotics.
• A WHO pilot study demonstrated the feasibility of maintaining AMR surveillance at a relatively low cost with high quality. Low- and middle-income countries have had a difficult time setting up and maintaining AMR surveillance. This study, which had three surveillance sites in India, used E. coli as an indicator organism for drug resistance trends. Resistance testing was done in large hospitals, and antibiotic use was monitored both by interviewing patients as they exited pharmacies and using bulk purchase data from pharmacies. India could benefit from a sustainable surveillance system to monitor antibiotic resistance and use, but important issues remain, such as the selection of surveillance sites; who should run, fund, and monitor the system; and which organisms should be tested. Ideally, surveillance would cover not just hospitals, but also levels of resistance in the community.
• Tackling this problem will require participation from all relevant sectors. The absence of veterinary representatives was noted, and the importance of including them in the future was emphasized. Resistance is already being recognized as a serious problem in hospital and community settings, but broadly representative data on resistance rates, antibiotic use, and the efficacy of different interventions needs to be generated. It is a definite advantage that a problem has been identified, but the details will determine the best interventions to curb resistance.

Next Steps

Among the first steps is appointment of the full National Working Group (NWG) for GARP-India, representing all relevant stakeholders and sectors. Professor Ganguly chairs the NWG, which will guide the subsequent research.

A “situation analysis” is in preparation using information presented at the meeting as well as additional background material. This document will assess the current status of antibiotic resistance in India and the factors that drive it. It will be used to develop a strategy for sustainable interventions to manage antibiotic resistance in India. In the meantime, research proposals emerging from the inaugural meeting will be followed up. Choosing the best solutions will require analysis of local situations and examining what has worked for other public health problems. GARP is also developing mathematical models, to be used in a variety of countries, which will be available as decision tools for making these choices.

Avenues for slowing the spread of antibiotic use that were raised at the meeting include: improving regulation of antibiotic sales (for example, by enforcing prescription laws), encouraging pharmaceutical investment, improving hygiene in hospitals and food production, and increasing the use of new vaccines. Some of these solutions will be most relevant in large urban hospitals, whereas others will be better suited to remote areas. Recent experience in the global management of HIV, malaria, and tuberculosis has demonstrated that norms can change and be adopted on a broad scale. These include moving away from syndromic treatment and the adoption of combination treatments.

Another priority will be to quantify the economic and health burden of antibiotic resistance, contributing to the development of a methodology for burden estimation that will be applicable globally. Characterizing the burden will allow researchers to estimate the benefits interventions could have on health in India.

A final report from GARP-India, incorporating the policy discussions and decisions in India, will be folded into a five-country GARP report. A collaborative meeting, involving all five GARP countries and countries not yet included, will focus on this global report. It is anticipated that GARP will remain active in the long term, with new phases following this initial work.

For more information on this initiative, please contact:

NEW DELHI
Alice Easton
GARP-India country coordinator
Email: easton@rff.org
Mobile: +91 9971066145

WASHINGTON, D.C.
Hellen Gelband
Program Fellow
Email: gelband@rff.org

Global Antibiotic Resistance Partnership-Kenya Inaugural Meeting August 6–7, 2009, Fairview Hotel, Nairobi

Introduction

The inaugural meeting of the Global Antibiotic Resistance Partnership (GARP)-Kenya took place on August 6–7, 2009 in Nairobi. The two-day workshop brought together more than 40 microbiologists, government officials, health researchers, and academics from both the human and veterinary communities, and [...]]]>

Global Antibiotic Resistance Partnership-Kenya
Inaugural Meeting
August 6–7, 2009, Fairview Hotel, Nairobi

Introduction

The inaugural meeting of the Global Antibiotic Resistance Partnership (GARP)-Kenya took place on August 6–7, 2009 in Nairobi. The two-day workshop brought together more than 40 microbiologists, government officials, health researchers, and academics from both the human and veterinary communities, and representatives of international and nongovernmental organizations. GARP-Kenya is a collaborative project of the Kenya Medical Research Institute (KEMRI) and Resources for the Future (RFF), a U.S.-based nonprofit and nonpartisan environmental and public health research organization. GARP, a project of RFF with funding from the Bill & Melinda Gates Foundation, is a worldwide effort to address the challenge of antibiotic resistance. In the current, initial phase, actionable policy proposals are under development in five low- and middle-income countries: China, India, Kenya, South Africa and Vietnam.

During the first gathering of its kind in Kenya, experts presented data on trends in resistance of important pathogens to a variety of antibiotics in humans and animals. Representatives of the Centers for Disease Control-Kenya, Ministry of Agriculture, and other public institutions discussed the strengths and weaknesses of the regulatory environment for the availability and use of antibiotics. Key information gaps were identified that could be the focus of further research. The need was clear for locally relevant interventions to reduce the need for antibiotics by preventing disease and to align incentives to promote appropriate antibiotic use.

Ramanan Laxminarayan, RFF Senior Fellow and GARP Principal Investigator, meeting chair Keith Klugman (who also chairs GARP’s International Advisory Group), and the GARP-Kenya National Working Group chair, Sam Kariuki, highlighted approaches and relevant questions regarding antibiotic resistance as a public health and policy issue. Kariuki directs the Enterics Microbiology Laboratory at KEMRI, and is an active investigator of antibiotic resistance trends in Kenya.

Central points from the presentations include:

•    High levels of resistance exist to common antibiotics. As reported by the Wellcome Trust Netspear project and by researchers at several hospitals, diarrheal and invasive bacteria are acquiring resistance to most common antibiotics. For example, upwards of 60–70 percent of Streptococcus pneumoniae isolates from Uganda, Tanzania, and Kenya are resistant to cotrimoxazole. Vibrio cholerae and Salmonella Typhi are largely resistant to first- and second-line drugs, such as ampicillin, chloramphenicol, tetracycline, streptomycin, and cotrimoxazole. All Staphylococcus and E. coli strains from a hospital in western Kenya were resistant to penicillin, and most were resistant to cotrimoxazole and methicillin.

•    Hospital infection control measures are hindered by inadequate supplies and surveillance. Hospital infection control efforts include the development of standard guidelines, staff education, and the dedication of human resources to combat the spread of disease. Limited resources and supply constraints, however, blunt the impacts of these activities. Kenyatta National Hospital, in partnership with the Centers for Disease Control-Kenya, intends to launch a study on the prevalence and spread of hospital-acquired infections and to assess various interventions likely to reduce transmission.

•    Major food products test negative for residue of antimicrobials of concern. Although tetracyclines and sulphonamides are used for prophylaxis and treatment of food-producing animals, the Department of Veterinary Services found low levels or no antibiotic residues in goat, pork, and bovine meat products. However, resource constraints mean that few products are tested and veterinary researchers acknowledge that food safety control systems are inadequate. Concern remains over the potential for livestock to transfer, or serve as a reservoir of, antibiotic resistance genes in bacteria such as E. coli, Campylobacter and Salmonella.

•    Vaccination and short duration of treatment show potential as interventions. Vaccination efforts against leading causes of pneumonia, Haemophilus influenzae type B (HiB), and S. pneumoniae, have led to a reduction in antibiotic demand in trial countries. Vaccinating against rotavirus and influenza may also reduce antibiotic use. In Kenya, routine HiB vaccination began in 2002 and S. pneumoniae vaccination is scheduled to begin in 2010. No plans have been made, however, to incorporate rotavirus and influenza immunizations into public health programs. RFF researchers reported on the potential of using epidemiological modeling to reduce the recommended duration of treatment with antibiotics as another method of lowering demand.

The meeting concluded with an open discussion, during which conference speakers and attendees aired concerns related to knowledge and capacity gaps, issues in collecting and disseminating information, and methods to implement and evaluate proposed solutions. Participants noted the gap between political realities and ideal solutions, the lack of priority given antibiotic resistance, and the limited resources that have been available to address resistance issues. They emphasized the need to approach the issue in ways that speak to the concerns of decisionmakers.

Next Steps

Meeting contributions are expected to provide a foundation for continuing national and global dialogue on the management of antibiotics as a public resource. Over the next two years, the GARP-Kenya National Working Group, RFF, and partners will investigate factors driving resistance in Kenya. As a first step, a situation analysis that brings together current knowledge is being prepared. Also commencing is a program of policy research that will explore incentives facing consumers and suppliers of antibiotics, as well as the health and economic burden caused by bacterial and drug-resistant infections. The results of these activities will enable the development of national policy strategies, with consultation among country stakeholders. The next meeting of the National Working Group will be held in November.

For more information on this initiative, please contact:

KENYA
Cara Winters
GARP-Kenya Country Coordinator
Email: winters@rff.org
Mobile: (254) 732527782

WASHINGTON, D.C.
Hellen Gelband
GARP Coordinator
Email: gelband@rff.org